Шейная грыжа диска

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Грыжей называют выпячивание (иногда выпадение) в сторону студенистого пульпозного ядра межпозвоночного диска. Происходит это из-за разрыва кольца диска после травмы или из-за таких заболеваний, как остеохондроз, спондилез.

Чаще всего встречается межпозвоночная грыжа шейного отдела. Причем в зону риска попадают, как правило, мужчины и женщины 30–50 лет с чрезмерной физической нагрузкой. Впрочем, грыжа диска C5-C6 возникает и у сотрудников офисов. Причина – неправильная поза, гиподинамия, большой вес. Она также может образоваться у пожилых людей с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника.

При своевременном обращении можно лечить грыжу без проведения операции по ее удалению.

Симптоматика

disk_hernia

загрузка...

Из-за сжатия грыжей нервных корешков спинного мозга у человека возникают сильные боли в шее, спине, головокружение. Как только появляются эти симптомы, необходимо обратится к врачу. Он проведет пальпацию больного участка, а также направит на дополнительные исследования, которые покажут, какой вид грыжи у вас образовался.

Межпозвоночная грыжа может выпячиваться вентрально (то есть, вперед), дорсально (кзади) или в тело соседних позвонков (так называемая грыжа Шморля).

Общие симптомы грыжи шейного отдела позвоночника:

  • Боли возникают не только в шее, но и в лопатках, плечах, отдают в руки.
  • Болит голова сзади в нижней части. Если делать наклоны или повороты, боль усиливается.
  • Происходит онемение верхних конечностей.
  • Также проблемы возникают с координацией движений.
  • Становится плохой память, рассеянное внимание.
  • Постоянные скачки давления. Из-за этого у человека головные боли, головокружение.
  • Посторонние шумы, усиливающиеся при любых движениях головы.
  • Общая усталость.
  • Человек может терять сознание.

У каждого шейная грыжа проявляется по-своему. Все зависит от индивидуального строения человеческого организма, места локализации. Например, если сдавливается корешок на уровне 5 диска, то боли затронут плечо, появится слабость в дельтовидных мышцах руки.

При компрессии C6 часто возникает слабость в районе переднего бицепса, а также в мышцах запястья. В таком случае боль распространяется по всей руке.

Слабость трицепса, предплечья, разгибателей пальцев возникает в случае сдавливания нервного корешка на уровне 7 диска. Также характерно появление боли от трицепса по всей руке до среднего пальца. Конечность частично теряет чувствительность.

Последний шейный позвонок – C8. Если произойдет сдавливание нервного корешка возле него, то появится слабость в мышцах предплечья и в сгибателях пальцев. Боли в руке от плеча до запястья, онемение и такие типы парестезии, как жжение, «ползанье мурашек».

Помимо сбора анамнеза и мануального обследования, для диагностирования грыжи в шейном отделе необходимо сделать КТ, рентген позвоночника, МРТ.

Лечение без операции

gryzha_sheya

Грыжа шейного отдела позвоночника приблизительно в 80% случаев поддается лечению без операции. Главное – не упустить время, когда еще можно приостановить развитие заболевания.

Все врачи советуют максимально ограничить движения головой, чтобы не было резких поворотов шеи. Чаще всего для этого надевают на шею корсет. Также нужно следить за своей осанкой во время ходьбы, когда сидите.

Методы лечения грыжи без проведения операции по ее удалению:

  1. Медикаментозная терапия.
  2. Мануальная терапия.
  3. Физиотерапевтические процедуры.
  4. Массажи.
  5. ЛФК.

Многие специалисты рекомендуют лечить болезнь народными средствами. Но эти методы идут как дополнительное лечение грыжи шейного отдела позвоночника, а не как основное.

Если у вас образовалась грыжа шейного отдела позвоночника, то на время лечения придется забыть про посещения душа (разрешено принимать ванну), сауны, бани. Воспалительный процесс также усугубляется из-за использования согревающих компрессов, мазей.

Медикаментозная терапия

Meteospazmil

Грыжа в шейном отделе всегда сопровождается сильными болями в области позвоночника. Поэтому в первую очередь лечение без операции основывается на применении обезболивающих, противовоспалительных средств. Также назначаются препараты, которые помогут устранить неврологические симптомы (например, головокружение, тошноту).

Какие препараты пациенту может прописать врач:

  • Лекарства группы НПВС. К ним относится Диклофенак, Мелоксикам, Индометацин, Ибупрофен.
  • Анальгетики: Анальгин и Спазмолгон, Берелгин и Кеторол.
  • Миорелаксанты: Сирдалуд, Мидокалм.
  • В случае возникновения таких неврологических симптомов, как онемение мышц в шейном отделе, тошнота, головокружение также нужно будет принять препараты.

Болезни шеи, и грыжи в том числе, часто воздействуют на психику человека. Из-за этого появляется раздражительность, нарушается сон. При таких жалобах пациенту могут назначить успокаивающие препараты: Глицин, Фенозепам, Радедорм, Элениум. Если же возникает депрессионное состояние, то помочь может Коаксил или Стимулон.

Препараты, которые помогут лечить грыжу, должен подбирать только врач, потому как все они имеют ряд противопоказаний. Последствия самолечения могут быть катастрофичными.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

При очень сильных болях могут сделать новокаиновую блокаду. Но эта мера только временная, она не имеет лечебного эффекта.

Другие методы

Поскольку грыжа шейного отдела позвоночника сопровождается болями в этой области, то лечение при помощи физиотерапии, ЛФК, массажей, а также мануальной терапии можно начать не раньше чем через 2 недели после прекращения боли. Также эти манипуляции противопоказаны при остром течении болезни.

Под физиотерапевтическими процедурами при шейной грыже подразумевают:

  • Фонофорез.
  • Электрофорез.
  • Магнитотерапию.
  • Тепловые, холодовые процедуры.

Эффективным считается физиотерапевтическое лечение вместе с лечебной физкультурой. Зачастую используют комплекс Р. Маккензи. При выполнении упражнений приходится прогибаться не только в спине, но и в плечах, поэтому очень важно не допускать ошибок, чтобы не возникли неприятные последствия. Будет лучше, если первые несколько раз гимнастику вы проведете под руководством специалиста.

Тракция (вытяжка позвоночника) осуществляется специальным аппаратом с лямками. Такая процедура помогает не только увеличить межпозвоночное пространство, но и притупляет боль.

Не стоит игнорировать мануальную терапию и массаж. Во время проведения сеанса доктор руками воздействует на суставы, мышцы, связки, благодаря чему удается восстановить функции шеи, не прибегая к удалению грыжи.

Народные средства лечения

18809008-lechenie-ateroskleroza-bca

Когда у человека появляется грыжа шейного отдела позвоночника, он, чтобы избежать операции по ее удалению, прибегает к любым средствам, причем как традиционной, так и нетрадиционной медицины. Поэтому и стоит упомянуть некоторые методы лечения народными средствами.

В основу многих мазей, компрессов, которыми рекомендуют лечить грыжу шеи, входит конский жир. Использовать его можно несколькими способами:

  • Для начала необходимо жир охладить в холодильнике до консистенции, которая позволит вам натереть его. Оставьте на некоторое время при комнатной температуре, а потом нанесите мазь на марлю и приложите к больному участку. Шею необходимо завернуть теплым шарфом, и лечь так спать. Боль начинает уменьшаться приблизительно через 2 часа.
  • Можно растопить жир при помощи водяной бани. Как и в первом способе, делается из него примочка и оставляется на ночь.

Лечение конским жиром должно проводиться на протяжении нескольких дней (иногда неделю), а потом в обязательном порядке делается небольшой перерыв.

Для большего эффекта лечения народными средствами желательно делать массажи. Например, поутру вы можете воспользоваться обычным массажным кремом с добавлением в него нескольких капель пихтового масла. Вечером же используйте мед либо мумие, а после массажа нанесите Финалгон или другую мазь. Шею обязательно необходимо укутать.

Какими еще народными средствами можно воспользоваться, чтобы избежать операции по удалению грыжи:

  • Наложение компрессов с каланхоэ.
  • Чесночные компрессы.

Чтобы не возникли тяжелые последствия после лечения народными средствами, перед применением проконсультируйтесь с врачом.

Хирургическое вмешательство

Операция при межпозвоночной грыже.

В некоторых ситуациях, когда происходит компрессия позвоночника или не помогает безоперационное лечение, необходимо провести удаление грыжи. К сожалению, после операции ни один врач не гарантирует положительного результата. Кроме того, остаются рубцы, могут образоваться спайки, а это влечет за собой новые проблемы.

Операция, которую может сделать хирург:

  • Шейная дискэктомия. Бывает 2 видов: надрез делается либо спереди шеи, либо сзади. Во время операции хирург удаляет небольшой кусок диска, который, собственно, и давит на нервный корешок.
  • Замена диска. Такая операция часто делается в случае передней дискектомии. При ее проведении удаленный сустав заменяют искусственным. Главное преимущество в том, что после нее практически у всех пациентов не нарушается подвижность шеи.
  • Микроэндоскопическая дискэктомия.
  • Лазерное лечение.

Многих пациентов интересует, чем опасна грыжа шейного отдела? Так вот, отсутствие какого-либо лечения может привести к радикулиту, инсульту, а также параличу. Поэтому при первых же подозрениях необходимо обратиться за медицинской помощью.

Содержание:

  • Причины возникновения
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Профилактика

Причины возникновения

Защемление нерва происходит из-за смещения позвонков или позвоночных дисков за пределы линии позвоночного столба, вверх или вниз. Шейная невралгия разделяется на 2 категории: первичная и вторичная. Первый тип развивается без определённых причин, то есть в результате движения позвонков, а второй является следствием какой-либо болезни или патологических изменений в организме.

Невралгия шейного отдела позвоночника

К факторам, влияющим на развитие невралгии, можно отнести:

  1. Спазмы мышечной ткани.
  2. Дегенеративные болезни шейного отдела – остеохондроз, хондроз, артроз и др..
  3. Осложнения дегенеративных заболеваний.
  4. Протрузии межпозвоночных дисков.
  5. Межпозвоночные грыжи.
  6. Травмы шеи и затылочной области.
  7. Переохлаждение.
  8. Энцефалит.
  9. Воспалительные процессы.
  10. Вирусные и инфекционные заболевания.
  11. Болезни обмена веществ.
  12. Отложения солей в суставах.
  13. Аутоиммунные патологии.
  14. Хронический стресс, нервные перенапряжения.

Невралгия шейного отдела

Симптомы

Невралгия имеет ярко выраженную симптоматику, поэтому выявить патологию не так сложно. Основными симптомами считаются:

  • Болевой синдром в шее, плечах, затылке. Боль может быть острой, резкой, жгучей.
  • Чувство пульсации в затылочной области.
  • Внезапные приступы мигрени, головная боль в течение дня.
  • При пальпации возникают боль и неприятные ощущения.
  • Ощущение жжения в шее.
  • Усиление болевого синдрома при поворотах головы, наклонах шеи.
  • Неприятные ощущения в кожных покровах при прикасании к голове, расчёсывании волос.
  • Нестабильность кровяного давления.
  • Головокружения, обмороки, рассеянность.
  • Шум в ушах.
  • Ощущение сильного давления в голове.
  • Потемнения в глаза, «мушки».
  • Светобоязнь.
  • Раздражительность, проблемы со сном.

Боль в шее

Невралгия – болезнь быстропрогрессирующая, поэтому важно вовремя выявить её и начать лечение.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Диагностика

Для того чтобы выявить болезнь нужно посетить ортопеда, хирурга, травматолога и невролога.

Сначала специалист проводит визуальный осмотр поражённой области, пальпирует её и собирает анамнез. Он узнаёт о жалобах пациента, травмах, хронических заболеваниях и других факторах, провоцирующих развитие невралгии.

Обычно диагноз можно поставить сразу, но для более точной постановки нужен ряд исследований, помогающих выявить патологию:

  1. Рентгенологическое исследование – помогает выявить нарушения в строении шейного отдела позвоночника.
  2. КТ или МРТ – с помощью данных методов диагностики можно обследовать все слои шейного отдела, увидеть различные нарушения и защемления нервных корешков.
  3. Миелография – данный метод используется для выявления патологий спинного мозга.

Снимок шеи

Лечение

Лечение невралгии проводится комплексно с помощью консервативных методов.

На весь период лечения больной должен соблюдать постельный режим и спать на твёрдой невысокой поверхности. Шейный отдел лучше иммобилизировать с помощью ортеза или ортопедического воротника.

Больному назначают необходимые медикаменты:

  • Анальгетические препараты для купирования болевого синдрома.
  • Противовоспалительные средства при воспалении нервных корешков.
  • Блокады с Лидокаином, Новокаином или кортикостероиды для устранения очень сильных и острых болей.
  • Спазмолитики для снятия спазмов и судорог мышц.
  • Витамины группы В, укрепляющие нервную систему.
  • Седативные препараты.
  • Мази и гели для наружного применения, которые способны обезболить поражённый участок, устранить спазм и воспаление, усилить кровообращение.

Для того чтобы простимулировать кровообращение и насытить ткани кислородом и питательными веществами применяют согревающие компрессы и растирки.

Также больному назначают физиотерапевтические процедуры, с помощью которых в поражённой области можно усилить кровоток, устранить боль и воспалительный процесс. Могут назначить электрофорез, магнитотерапию, воздействие током или лазером.

Лечебный массаж – неотъемлемая часть терапии при невралгии шейного отдела. Процедуру должен проводить опытный специалист. С помощью массажа можно устранить боль, усилить микроциркуляцию крови, насытить ткани кислородом. После курса больной избавится от частых головных болей, неврологических проблем и болезненных ощущений в шее.

Массаж шеи

При отсутствии противопоказаний назначают ЛФК. Занятия должны проводиться под присмотром опытного специалиста, упражнения нужно выполнять в медленном темпе, чтобы не усугубить проблему. Полезно заниматься йогой, плаванием, пилатесом для устранения патологии.

Если обычные методы не помогают, то применяют хирургической метод, в процессе которого удаляют структуры, которые сдавливают затылочной нерв.

Профилактика

Чтобы не допустить развития такого опасного заболевания необходимо следовать советам:

  1. Вести активный образ жизни.
  2. Больше двигаться.
  3. Не допускать сильной физической нагрузки на шейный отдел.
  4. Не переохлаждать шею.
  5. Своевременно вылечивать все простудные, вирусные и инфекционные заболевания.
  6. Спать на ортопедическом матрасе и ортопедической подушке.
  7. Правильно распределять нагрузку на позвоночник.
  8. Избегать травм шейного отдела.
  9. Правильно питаться.

Лечение грыжи позвоночника шейного отдела – условие выздоровления

Статистика утверждает, что в числе самых распространенных заболеваний не последнее место занимают грыжи. Специалисты выделяют несколько разновидностей этой болезни, в зависимости от того, где возникает болевой очаг. Так, бывают шейная, грудная, поясничная грыжа. Надо заметить, что шейный отдел позвоночника – самый опасный в плане возникновения проблем, так как именно там по позвоночному столбу идёт снабжение кислородом таких важных органов, как сердце, лёгкие, печень. Поэтому лечение грыжи позвоночника шейного отдела – процесс очень ответственный, с которым лучше всего не затягивать, если не хотите остаться инвалидом.

Содержание:

  • Что же такое грыжа?
  • Симптомы заболевания
  • Диагностика грыжи шейного отдела
  • Лечение грыжи межпозвонковых дисков в шейном отделе

Что же такое грыжа?

Грыжа – это выпячивание, а иногда и выпадение диска, расположенного между позвонками, в позвоночный канал. Другими словами, диск, напоминающий по своему составу желе, прорывает более плотную оболочку в слабом месте и попадает наружу. Сравнить этот процесс можно с выдавливанием начинки из пончика. Разумеется, всё это приводит к защемлению нервных окончаний, которое дает о себе знать своеобразными болями.

Группа риска

Кто же более всего подвержен этому заболеванию? По наблюдениям статистики, грыжа возникает в основном в возрастном промежутке от тридцати до пятидесяти лет. Особенно сильный всплеск этого заболевания отмечается в тридцать пять-сорок пять лет. Наиболее уязвимыми являются мужчины. Что касается образа жизни, здесь у заболевания нет особых предпочтений: оно может поразить как офисного работника, ведущего малоподвижный образ жизни, в результате чего мышцы атрофируются, так и спортсмена, у которого частой причиной возникновения могут быть серьезные травмы.

Именно в силу этого, грыжа шейного отдела позвоночника опасна, и лечение нужно незамедлительное.

Причины возникновения грыжи

  1. Основной причиной появления болезни являются травмы. Это могут быть как родовые, так и обычные бытовые или спортивные травмы в зрелом возрасте. Поначалу они, как правило, не дают о себе знать, но с течением времени приводят к таким последствиям.
  2. Также к грыже могут привести такие заболевания, как спондилёз или остеохондроз.
  3. Врачи также отмечают риск возникновения заболевания у людей, ведущих сидячий образ жизни, имеющих неправильную осанку.
  4. Самая редкая из всех встречающихся причин – это дегенеративная патология.

Симптомы заболевания

Самым распространенным и показательным симптомом является боль. Обычно она появляется внезапно, человек ощущает тупую ноющую боль в области шеи. Так как грыжи нарушают процесс снабжения мозга кровью, то могут наблюдаться головокружения, неустойчивость походки, потеря внимания, нарушение координации движений, мигрени. Позже возможен так называемый «корешковый синдром»: защемление нервных окончаний приводит к онемению конечностей, своеобразным «мурашкам», а также к частичному нарушению чувствительности руки.

Шейный отдел позвоночника состоит из семи дисков, которым дали условное обозначение С1, С2 и т.д. Характер болей зависит от того, какой именно диск деформирован. Чаще всего грыжа возникает на уровне дисков С4-С7.

Разберемся с симптомами на каждом определенном уровне поражения.

Итак, если диск выпал в промежутке:

  • С4-С5 – обычно больные жалуются на слабость в предплечье, онемения конечностей не наблюдается. Может проявляться болью в плече.
  • С5-С6 – наиболее частый случай поражения. Отмечается слабость в мышцах плеча и мышцах, ответственных за разгибание конечностей. Онемение и болевые ощущения могут возникать в зоне большого пальца кисти.
  • С6-С7 – второй по частоте уровень поражения. Боль в трехглавой мышце плеча. Покалывание проходит от предплечья до среднего пальца на руке.
  • С7-Т1 – отмечается слабость в кисти, а также онемение руки в районе мизинца.

Все это, конечно же, общие симптомы, клиническая картина зависит от индивидуальных особенностей организма, и то, что характерно для одного больного, может отсутствовать у другого.

Диагностика грыжи шейного отдела

Ни один врач не поставит диагноз только на основе жалоб больного, он проведёт дополнительные диагностические исследования. Что же может назначить доктор?

Выделяются следующие методы диагностики:

  1. Магнитно-резонансная томография – относительно молодая диагностика, при которой болевые ощущения отсутствуют. Суть ее состоит в том, что при помощи магнитного поля врач получает целостную картину всех структур тела. Снимки представляют собой срезы. Переводя на общедоступный язык, можно сказать, что картина получается в виде фрагментов, подобных кусочкам колбасы, которые вы нарезаете для бутербродов. МРТ хороша тем, что можно увидеть всевозможные опухоли, абсцессы, разрастания тканевого покрова.
  2. Миелограмма – исследование рентгеновским аппаратом с помощью введения в спинной мозг контраста. Обследованный участок на снимке представляет собой пятно белого цвета, на фоне которого хорошо видны наросты, опухоли, а также наличие защемления нерва.
  3. Компьютерная томограмма – назначается обычно после миелограммы. Это абсолютно безболезненная процедура. Это позволяет получить двухмерные снимки. Особенно рекомендуется для выявления уровня повреждения позвоночника.
  4. Электромиография и скорость нервного проведения – определяет, с какой скоростью нервы и мышцы отвечают на электростимуляцию. Исследование проводится, чтобы подтвердить поражение нерва и мышечную слабость.
  5. Рентгеновское исследование – обнаруживает сужение щелей, артрические изменения в структуре позвонков, но полагаться только на одно это исследование при постановке диагноза нельзя.

Лечение грыжи межпозвонковых дисков в шейном отделе

Итак, диагноз поставлен и подтверждён, теперь самое время попробовать справиться с болезнью. Ни в коем случае лечение грыжи позвоночника шейного отдела нельзя осуществлять самостоятельно. Последствия могут быть самые плачевные. Только доктор сможет подобрать соответствующий именно вашему организму лечебный комплекс.

  1. Для удаления симптомов боли и исцеления используются различные средства.
  2. В основном это анальгетики с противовоспалительным действием: ибупрофен, диклофенак, индометацин.
  3. Можно использовать препараты, которые щадяще действуют на оболочку желудка, не приводят к бронхоспазмам. Это – найз, немесил, кеторол, кетанов.
  4. Из инъекций могут применяться амбене.
  5. Если болевой синдром очень силён и купировать его никак не получается, врачи прибегают нередко к блокадам, используя кенол, гидрокортизон с большой дозой витамина с новокаином.
  6. Заболевания шеи плохи ещё и тем, что затрагивают и психику больного, появляются такие симптомы, как раздражительность, плаксивость, нарушение сна. В таких случаях назначаются успокаивающие средства – радедорм, фенозепам, элениум, глицин. Помогут справиться с депрессией, улучшить настроение и снять тревогу коаксил, стимулон и другие препараты.
  7. Так называемыми отвлекающими средствами являются мази: троксевазин, диклофенак, финалгон.

Всё перечисленное выше считается основными консервативными (без вмешательства хирурга) методами лечения. Но существуют еще и дополнительные методы.

К ним относятся:

  1. Физиотерапия и упражнения. Включают в себя лечение теплом (всевозможные прогревания), ультразвуком. Также очень полезен комплекс упражнений австралийца Р. Маккензи. Основан он на прогибах в области плеч, позвоночника в разных положениях.
  2. Тракция, или по-другому вытяжка, осуществляется с помощью аппарата, в состав которого входят лямки. В результате этой процедуры увеличивается пространство между позвонками, что существенно снижает боль.
  3. Ношение корсета.
  4. Релаксанты для мышц, устраняющие болевые спазмы. Можно назвать некоторые из них: баклофен, мидокалм.
  5. Лечебный эффект дают и такие процедуры, как массаж, мануальная терапия.

Хирургическое лечение

Но если все перечисленные средства оказываются неэффективны, приходится отдавать себя в руки хирургов.

Самые частые операции, помогающие вылечить грыжу.

  • шейная дискектомия передней поверхности шеи. Делается надрез и удаляется лишний кусочек диска, который давит на нерв. Вместо него вводится специальное костное вещество, способствующее сращению тканей;
  • шейная дискектомия задней поверхности шеи. Аналогичная процедура, но делается сзади;
  • замена поврежденного диска. Проводится обычно при передней дискектомии. Вместо удаленного сустава вставляется искусственный. Преимущество этого метода в том, что сохраняется подвижность, в отличие от сращения, когда косточки обездвиживаются.
  • микроэндоскопическая дисектомия. Удаляется лишний кусочек кости, чтобы открыть доступ к нерву и диску, а уже потом удаляется сама грыжа.

Последствия грыжи шейного отдела позвоночника

Неправильное лечение грыжи позвоночника шейного отдела или отказ от ее лечения может привести к катастрофическим последствиям и спровоцировать другие заболевания.

  • Одним из таких заболеваний является радикулит. Он может возникнуть на фоне воспаления нервных окончаний. Мало того, что заболевание довольно-таки болезненное, так еще и подвижность рук и шеи значительно ограничивается.
  • При грыже сдавливаются кровеносные артерии. А это мешает насыщению головного мозга кислородом и нарушает кровоснабжение, что может послужить причиной инсульта.
  • Ущемление нервных корешков, тот самый «корешковый синдром», тоже опасен своими последствиями, так как способен спровоцировать паралич конечностей, а это грозит полной обездвиженностью и инвалидностью.

Недаром говорится: «железо надо ковать, пока оно горячее», – так же и с болезнью. Лечить ее надо по горячим следам, тогда подвижность мышц и здоровье суставов сохранить можно на долгие годы.

Добавить комментарий